螺旋体病之莱姆病讲义林子祥

螺旋体病之莱姆病讲义

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2020-04-06 14:00:52

螺旋体病之 莱姆病一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理 五、临床表现 六、实验室及其他检查七、并发症与后遗症 八、诊断和鉴别诊断 九、治疗与预后 十、预防?概述二病原学? 传染病学二、病原学伯氏疏螺旋体? 1982年Burgdorfer从蜱和患者的标本中分离，1984年命名为伯氏疏螺旋体。 ? 在分类上属于螺旋体的一种，是单细胞的螺旋体。 ? 其形态较小，长约4～30?m，横径在0.22?m左右，有3～10个以上大而稀疏的螺旋，电镜下可见每端有7～15条鞭毛。 ? 由表层、外膜、鞭毛及原生质4部分组成。 ? 革兰染色阴性，吉姆萨染色呈淡蓝色，微嗜氧，属发酵型菌。 ? 在含发酵糖、酵母、矿盐和还原剂的固体和液体BSKⅡ培养基内生长良好。? 传染病学伯氏疏螺旋体? 感染人体后6～8周产生特异性的IgM抗体达高峰，以后下降，可用于诊断。 ? A和B为两种主要外膜抗原，株间变异较大，可致机体在感染2～3个月后出现特异性IgG及lgA抗体并持续多年，用做流行病学调查。 ? 伯氏疏螺旋体对热、干燥、紫外线和一般消毒剂如酒精、戊二醛、漂白粉等均较敏感；对潮湿、低温有较强抵抗力； ? 对青霉素、氨苄青霉素、四环素、红霉素等抗菌素均敏感，对庆大霉素、卡那霉素等不敏感。

三流行病学? 传染病学传染源? 本病主要传染源和保存宿主是啮齿目的小鼠。 ? 中国以黑线姬鼠、大林姬鼠、黄鼠、褐家鼠等为主；美国以白足鼠为主。 ? 此外还发现鹿、兔、狗、牛、马等30余种哺乳类动物和49种鸟类可作为本病的保存宿主。 ? 鸟类对莱姆病的远距离传播有重要作用。 ? 患者仅在感染早期血液有伯氏疏螺旋体，作为传染源的意义不大。? 传染病学? 蜱虫若虫阶段? 蜱虫成虫阶 段? 传染病学人群易感性? 人群对本病普遍易感，以散发为主。 ? 感染后显性感染与隐性感染之比例为1︰1。 ? 发病年龄以青壮年居多，无性别差异。 ? 显性或隐性感染者体内均可产生特异性IgM和IgG抗体。 ? 特异性IgG抗体可长期存在，但对人体无保护作用，故可反复感染本病。? 传染病学流行特征? 本病在世界各地均有流行，全球70多个国家有此病例报告，广泛分布于美国东北部、欧 洲、俄罗斯、日本和我国。? 我国已有29个省、自治区报告伯氏疏螺旋体感染病例，包括东北林区、内蒙古林区和西 北林区等主要流行地区在内的19个省、区存在本病的自然疫源地。

? 人群感染率林区为5％～10％、平原地区在5％以下。全年均可发病，6～10月高发，以6 月最高。? 感染者以青壮年、从事野外工作的人员为主，与接触机会多少有关。四发病机制与病理? 传染病学发病机制? 蜱叮咬人体时，伯氏疏螺旋体随唾液进入宿主皮肤，经3～32天由原发性浸润灶向外周迁移， 并经淋巴或血液蔓延到其他部位皮肤及器官。伯 氏疏螺旋体游走至皮肤导致慢性游走性红斑、同时螺旋体入血引起全身中毒症状。伯氏疏螺 旋体黏附在细胞外基质、内皮细胞和神经末梢上，诱导交叉反应，产生循环免疫复合物，活 化与神经、心脏和关节的等大血管闭塞发生有关的特异性T和B淋巴细胞；同时螺旋体的脂 多酯具有内毒素的生物学活性，非特异性激活单核巨噬细胞、滑膜纤维细胞、B淋巴细胞和 补体，产生多种细胞因子，两者共同作用引起脑膜炎、脑炎、心脏和关节受损。HLA-2、 DR3及DR4等免疫遗传因素与本病的发生有关。? 传染病学病理解剖? 皮肤病变：早期可见充血莱姆病是什么病，表皮淋巴细胞浸润，浆细胞、巨噬细胞浸润等非特异性的改变， 偶见嗜酸细胞，生发中心的出现有助于诊断。

晚期出现表皮和皮下组织浆细胞为主细胞浸润， 明显的皮肤静脉扩张和内皮增生。? 神经系统病变：主要为进行性脑脊髓炎和轴索性脱髓鞘病变。 ? 关节病变：主要表现为滑膜绒毛肥大，纤维蛋白沉着，单核细胞浸润等。 ? 还可出现心脏、肝、脾、淋巴结、眼等部位的受累。五临床表现? 传染病学潜伏期为3～32天，平均为7天。 本病临床表现多种多样，是以某一器官或某一系统的反应为主的多器官、多系统受 累的炎性综合征；主要特征为慢性游走性红斑；个别 患者可以出现后遗症。 根据病程经过可将莱姆病分为三期，病人可仅有一种病期，也可同时具有三个病期：? 传染病学1. 第一期莱姆病皮肤损害的三大特征是游走性红斑、慢性萎缩性肢端皮炎和淋巴细胞瘤。 皮肤损害 70％～80％的患者发生慢性游走性红斑或丘疹，一般发生在蜱叮咬后 3～32天。起初为充血性红斑，由中心逐渐向四周呈环形扩大，直径8～52mm，边缘色鲜红 而中心色淡，扁平或略隆起，表面光滑，偶有鳞屑。有轻度灼热和瘙痒感。皮疹中心有时呈 深色红斑、水痘或坏死。

慢性游走性红斑不仅出现在蜱虫叮咬处，全身各部位的皮肤均可发 生红斑，多见于腋下、大腿、腹部和腹股沟等部位，儿童多见于耳后发际。而手掌、足及黏 膜罕有受累。红斑一般在3～4周内消退。有些患者在慢性游走性红斑出现后几天，螺旋体经 血行播散常再发生继发性慢性游走性红斑。约25％的患者不出现特征性的皮肤表现。? 传染病学伴随症状 伴随皮肤表现的有发热、寒战、咽痛、刺激性咳嗽、极度不适、倦怠、肌痛、 关节痛、剧烈头痛、颈强直、蛋白尿。少数患者可见全身表现包括结膜炎、虹膜炎或全眼炎、 全身淋巴结肿大、肝脾肿大、睾丸肿大。未经治疗的患者早期症状亦可在几周内自限。 慢性萎缩性肢端皮炎 一般发生在发病数年之后，起初为红色或淡黄色皮疹，有时变成 硬化性或萎缩性。? 传染病学2. 第二期神经系统表现 本期可出现明显的脑膜炎、脑炎、舞蹈病、小脑共济失调、颅神经炎、 运动及感觉性神经根炎以及脊髓炎等神经系统受累表现，病变可反复发作， 偶可发展为痴呆 及人格障碍，发生率约15%～20%。脑膜炎患者可出现头痛、呕吐、眼球痛、颈强直等脑膜 刺激征表现；约1/3患者可出现明显的脑炎症状，脑炎患者可出现兴奋性升高、睡眠障碍、谵 妄、脑电图异常等；神经炎可见于半数患者，面神经损害最为常见，眼神经、视神经、听神 经及周围神经均可受损伤。

面神经损害表现为面肌不完全麻痹，麻木或刺痛，但无明显的感 觉障碍。在青少年多可完全恢复，中、老年常出现后遗症。? 传染病学循环系统表现 约80%患者在皮肤病变后3～10 周出现房室传导阻滞、心肌炎、心包炎 及左心室功能障碍等心血管系统损害。主要表现为急性发病、心前区疼痛、呼吸短促、胸痛、 心音低钝、心动过速和房室传导阻滞，严重者可发生完全性房室传导阻滞、心肌病和心功能 不全。心脏损害一般持续数日至6周，但可反复发作。? 传染病学3. 第三期关节损害 此期主要特点，60％的患者在发病几周至2年出现关节病变。膝、踝和肘等 大关节受累多见，表现为反复发作的单关节炎，出现关节和肌肉僵硬、疼痛、关节肿胀、活 动受限，可伴随体温升高和中毒症状等。受累关节的滑膜液出现嗜酸性粒细胞及蛋白含量升 高，并可查出伯氏疏螺旋体。 萎缩性肢端皮炎 莱姆病晚期可出现慢性萎缩性肢端皮炎，主要见于老年妇女前臂或小 腿皮肤，初期表现为皮肤微红，数年后出现萎缩硬化。? 传染病学眼病变 不常见，多见于第二、三期患者。有间质性角膜炎、弥漫性脉络炎、全眼炎、 缺血性视神经病、视神经炎、正常颅压或假脑瘤的视盘水肿、皮质性盲和眼的运动性麻痹。

先天性感染 莱姆病可通过母婴传播引起先天性感染，导致婴儿出现并指畸形、先天性 心脏病、脑皮质性失明、早产、死胎或皮疹等不良结局。? 传染病学? 蜱虫咬伤局部 充血皮损? 游走性红斑? 传染病学? 游走性红斑? 莱姆病慢性关 节损伤六实验室及其他检查? 传染病学六、实验室及其他检查血常规外周血白细胞总数正常，血沉快。病原学检查1. 伯氏疏螺旋体检查 取患者病损皮肤、滑膜、淋巴结及脑脊液等标本，用暗视野显微镜 或银染色镜检发现伯氏疏螺旋体即可诊断，但检出率低。还可用游走性红斑周围皮肤培养 分离螺旋体，阳性即可诊断，但培养约需1～2个月。 2. PCR检测 检测血液及其他组织标本中的伯氏疏螺旋体DNA，具有高的敏感性和特异性。? 传染病学血清学检查1. ELISA测特异性抗体 ELISA检测血清或脑脊液中的特异性抗体，主要用于初筛检查。特 异性IgM抗体多在游走红斑发生后2～4周出现，6～8周达高峰莱姆病是什么病，4～6个月降至正常水平； 特异性IgG抗体多在病后6～8周开始升高，4～6个月达高峰，持续至数年以上。 2. 免疫印迹法检测特异性抗体 免疫印迹法用于ELISA法筛查结果可 疑者，主要用于确认试验。

3. 两步检测法为减少ELISA法假阳性结果的影响，用免疫印迹法进 行核实诊断。对ELISA法阳性结果者，用IB法进行确认试验，称为两步检测法。ELISA法检 测阴性结果则不需进行IB确认。七并发症与后遗症? 传染病学七、并发症与后遗症部分莱姆病患者在进行有效抗生素治疗后，仍留有疲劳、肌肉骨骼疼痛和神经认知 困难等后遗症，持续症状平均达6.2年。八诊断和鉴别诊断? 传染病学诊断莱姆病主要根据流行病学资料、临床表现和实验室检查进行。 1. 流行病学资料：生活在流行区或数月内曾到过流行区，或有蜱虫叮咬史； 2. 临床表现：疾病早期出现皮肤慢性游走性红斑损害有诊断价值。晚期出现神经、心脏和关节 等受累； 3. 实验室检查：分离培养到伯氏疏螺旋体或检测特异性抗体可以确诊。? 传染病学鉴别诊断1. 鼠咬热 发热、斑疹、多发性关节炎并可累及心脏等临床表现与本病相似，但都有鼠或其他动 物咬伤史，血培养小螺菌阳性，并可检出特异性抗体可以与本病鉴别。 2. 恙虫病 发热、淋巴结肿大等临床表现与本病相似，但可见恙螨叮咬处皮肤焦痂、溃疡，周围 有红晕等特征表现；进行血清学检测可帮助鉴别。

3. 风湿病 发热、环形红斑、关节炎及心脏受累等临床表现与本病相似，但抗溶血性链球菌“O” 抗体、C反应蛋白阳性，并可分离出链球菌等可帮助鉴别。 4. 其他 本病还应与病毒性脑炎、脑膜炎、神经炎及皮肤真菌感染等疾病进行鉴别。九治疗与预后? 传染病学1. 病原治疗治疗及早应用抗菌药物治疗，既可使典型的游走性红斑迅速消失，也可以防止后期的心肌炎、 脑膜炎或复发性关节炎等并发症出现。约6%左右患者应用青霉素时可出现赫氏反应，应密切 观察并及时处理。第一期：成人：可应用多西环素0.1g/次，2次/天，口服；阿莫西林500mg/次，3 次/天；红霉素0.25g/次，4次/天，口服；头孢呋辛酯500mg/次，2次/天，口服。疗程3～4 周。儿童首选阿莫西林治疗，剂量为40mg/，也可按红霉素30mg/进行治 疗，分4次口服；头孢呋辛酯20～30mg/，分2次口服，每日最大剂量为1000mg/d。 疗程3～4周。? 传染病学 2014年国际莱姆病及相关疾病协会制定的《莱姆病证据评估和指 南建议：已知蜱虫叮咬，游走性红斑皮疹和迁延性腹泻病的临床管理》 建议如下：初始治疗EM一线药物有阿莫西林，头孢呋辛及强力霉素。

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